Часто задаваемые вопросы

Кто имеет право на получение полиса ОМС?

Право на получение полиса ОМС имеют все граждане Российской Федерации, иностранные граждане и лица без гражданства, постоянно или временно проживающие на территории Алтайского края, так же лица без определенного места жительства. Всем категориям граждан полис ОМС предоставляется бесплатно.

Как получить полис ОМС иностранному гражданину?

В соответствии со статьями 9 и 10 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, могут быть застрахованы по ОМС.
Для регистрации в качестве застрахованного лица иностранные граждане к заявлению о выборе СМО прилагают следующие документы или их заверенные копии:
1) постоянно проживающие в Российской Федерации:
паспорт иностранного гражданина либо иной документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина;
вид на жительство;
СНИЛС (при наличии).
2) временно проживающие в Российской Федерации:
паспорт иностранного гражданина либо иной документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;
СНИЛС (при наличии).
Действующим законодательством Российской Федерации не предусмотрено обязательное медицинское страхование иностранных граждан, не имеющих вида на жительства или отметки в документе, удостоверяющим личность, о разрешении на временное проживание в Российской Федерации.

Как восстановить утерянный полис ОМС?

В случае утери полиса ОМС осуществляется выдача дубликата полиса ОМС на основании заявления о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса.
В том случае, если Вы помните наименование СМО, выдавшей полис ОМС, нужно обратиться в неё с вышеуказанным заявлением. Кроме того, если Вы не реализовали в действующем году право на выбор застрахованным лицом СМО, Вы можете выбрать одну из СМО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Алтайского края, и обратиться в нее с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации лично или через своего представителя.
Вместе с заявлением следует предъявить документ, удостоверяющий личность и СНИЛС (при наличии).

Надо ли менять полис ОМС при смене места жительства и фамилии?

В случае смены места жительства, Вы обязаны в течении 1 месяца уведомить СМО о таком изменении, а если на новом месте жительства нет той страховой компании, где был оформлен полис ОМС, то необходимо выбрать страховую компанию и обратиться в нее для обязательного медицинского страхования.
В случае смены фамилии, имени, отчества, Вы обязаны уведомить СМО о произошедших изменениях в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли. В данных случаях по Вашему заявлению осуществляется переоформление полиса.

Могут ли военнослужащие и приравненные к ним лица, получить полис ОМС?

В соответствии с действующим законодательством военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицам, полис ОМС не предоставляется (статья 10 Федерального закона от 29.11.2010 № 326 - ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).
В соответствии со статьей 25 Федерального закона от 21.11.2011 № 323- ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» военнослужащие и приравненные к ним лица имеют право на получение медицинской помощи в ведомственных медицинских организациях, а при их отсутствии или при отсутствии в ведомственных медицинских организациях отделений соответствующего профиля, специалистов либо специального медицинского оборудования - на получение медицинской помощи в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.

Что такое программы ОМС?

В России действуют базовая и территориальные программы ОМС.
Базовая программа ОМС утверждается Правительством Российской Федерации и является составной частью федеральной Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Базовая программа ОМС устанавливает гарантированный объем медицинской помощи, которую могут получить застрахованные лица по системе ОМС. Гарантии по базовой программе ОМС являются едиными для всех застрахованных лиц на всей территории Российской Федерации. Такое условие позволяет обеспечить реализацию права граждан на бесплатную медицинскую помощь, закрепленного в ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации, и следует принципу единства всех перед законом, установленному ст. 19 Конституции (в том числе вне зависимости от места жительства).
Базовая программа ОМС прежде всего устанавливает перечень страховых случаев, при наступлении которых, застрахованное лицо имеет право получить медицинскую помощь по ОМС, а также виды и объем такой помощи.
Территориальные программы ОМС разрабатываются в каждом субъекте Российской Федерации самостоятельно и являются составной частью территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее – Территориальная программа государственных гарантий). Такие программы призваны обеспечить максимальную защиту застрахованных лиц с учетом специфических условий региона проживания таких лиц, таких, как структура населения, климатические и географические условия, экономические условия, состояние экологии и т.д. Территориальная программа ОМС обеспечивает уровень гарантий не ниже, чем базовая программа ОМС.
В Алтайском крае Территориальная программа государственных гарантий утверждается постановлением Правительства Алтайского края. Территориальная программа ОМС определяет перечень видов, условий и форм медицинской помощи, оказываемой бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования, способы оплаты медицинской помощи, порядок формирования и структуру тарифов на оплату медицинской помощи, а также определяет порядок и условия оказания медицинской помощи, критерии доступности и качества медицинской помощи.
В качестве приложений к Территориальной программе государственных гарантий выступают условия реализации права на выбор врача, условия пребывания в медицинских организациях, сроки ожидания медицинской помощи, перечень медицинских организаций Алтайского края, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий, в том числе территориальной программы ОМС, Перечень лекарственных препаратов, которые отпускаются по рецептам врача бесплатно, целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках Территориальной программы государственных гарантий и т.д.
В рамках реализации территориальной программы ОМС дополнительно к видам медицинской помощи, установленным базовой программой ОМС, на территории Алтайского края в 2013 году оказывается медицинская помощь во врачебно-физкультурных диспансерах и в центрах планирования семьи и репродукции, в том числе в медико-генетических консультациях.

Что делать, если в новой медицинской организации отказывают в прикреплении?

Поменять поликлинику хотят многие. Основные причины этого желания – грубость и некомпетентность врача, кроме того, переезд пациента на новое место жительства. Поменять одного участкового на другого в той же поликлинике или поликлинику в целом можно только раз в год. Исключение составляют случаи, когда человек переезжает на новое место жительства. При выборе поликлиники гражданин должен написать заявление на имя главного врача. Администрация поликлиники обязана предоставить ответ (согласие или отказ). Отказать могут, если поликлиника не может обеспечить обслуживание по вызову на дом, то есть, место Вашего проживания территориально не относится к зоне обслуживания выбранной поликлиники.

Куда жаловаться, если я имею право на льготное лекарственное обеспечение, но мне в этом отказывают?

Льготное лекарственное обеспечение предоставляется за счет средств бюджетов различных уровней, поэтому гражданину необходимо обращаться в министерство здравоохранения Алтайского края или в Министерство здравоохранения Российской Федерации.

Страховая медицинская организация может решить любую проблему?

Если, например, Вы недовольны медицинской помощью, оказанной в психиатрической, наркологической больницах или в противотуберкулезном диспансере, страховая компания не сможет урегулировать этот вопрос, так как эти виды медицинской помощи не включены в территориальную программу ОМС. Это не в ее компетенции.
Все, что касается заболеваний, включенных в территориальную программу ОМС, является полем деятельности СМО. Страховая компания оплачивает счета за оказанную медицинскую помощь, осуществляет контроль качества медицинской помощи, обеспечивает защиту Ваших прав на получение бесплатной медицинской помощи.

Если я считаю, что меня неправильно лечат, могу ли я обратиться в СМО, чтобы провели медицинскую экспертизу?

Безусловно, по обращению застрахованного лица или его представителя проводится экспертиза качества медицинской помощи. Причем, лучше обращаться в СМО в момент лечения. Ведь это очень важно. Когда еще идет процесс лечения, на него, а значит, и на результат, можно повлиять. Для этого пациент должен позвонить в свою страховую компанию и попросить провести "очную экспертизу качества медицинской помощи". Страховая компания обязана прислать своих экспертов, которые консилиумом вместе с лечащим врачом принимают решение о корректировке лечения, необходимости перевода к другому врачу или в другое лечебное учреждение, если в результате экспертизы делается вывод, что пациенту нужна помощь на другом уровне. Но, разумеется, бывает и по-другому: эксперты страховой компании полностью соглашаются с лечащим врачом. В таком случае, Вам так же, предоставят мотивированное заключение.

Если я уже заплатил за медицинскую услугу, которую должны были оказать бесплатно по полису, есть ли шанс вернуть деньги? Какой алгоритм действий для этого существует?

Если Вы оплатили лечение или обследование, необходимо сохранить все чеки и документы, подтверждающие оплату из личных средств. Чтобы вернуть затраченные средства, Вы можете обратиться в медицинскую организацию с заявлением на имя главного врача, в СМО или в ТФОМС АК, приложив копии платежных документов. При установлении фактов необоснованного взимания денежных средств, предусмотрено как досудебное решение данного вопроса, так и возможность его решения в судебном порядке. Страховая организация может оказать содействие в оформлении претензии и иска к медицинскому учреждению или частнопрактикующему врачу для направления в суд.

Имеет ли право пациент в поликлинике по месту жительства обратиться к терапевту, который ведет другой участок? 

В соответствии с нормативными документами, действующими в сфере ОМС, вы имеете право на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и участкового врача. Но имейте ввиду, что участковый терапевт обслуживает только свой участок. Участкового врача (терапевта, педиатра или семейного доктора) можно поменять только один раз в год. При этом, как указывает законодательство, каждый гражданин имеет право «на выбор врача с учетом согласия врача». Сделать это можно «путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации».

Можно ли выбирать медицинскую организацию для получения первичной медико-санитарной помощи?

В соответствии со статьей 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и статьей 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» каждый гражданин, имеющий полис ОМС, имеет право на выбор медицинской организации.
Для получения медицинской помощи Вам необходимо выбрать медицинскую организацию и прикрепиться к ней путем подачи заявления о выборе медицинской организации лично или через своего представителя. Осуществить выбор медицинской организации можно 1 раз в год или чаще в случае изменения места жительства (прописки) или места временного пребывания (временной регистрации). Гражданин имеет право выбрать любую медицинскую организацию, осуществляющую  прикрепление граждан для получения первичной медико-санитарной помощи (по адресу регистрации по месту жительства, по месту  временного пребывания или по месту работы/учёбы).
Место жительства и прописка не имеют значения, необходимо получить согласие медицинской организации на прикрепление. Единственной законной причиной отказа прикрепить Вас к медицинской организации является сверхнормативная загруженность специалистов медицинской организации.

Можно ли выбирать лечащего врача для получения первичной медико-санитарной помощи?

Также в соответствии со статьей 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и статьей 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» «в выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации»

Если в медицинском учреждении, к которому прикреплен гражданин, отсутствуют требуемые специалисты, то пациента врач-терапевт может направить в другое медицинское учреждение к требуемым специалистам.

Если пациент, желает получить консультацию у специалиста в другом медицинском учреждении, к которому он не прикреплен, медицинская помощь может быть ему оказана на платной основе, либо для ее получения, пациент должен прикрепиться к выбранному другому медицинскому учреждению.

Что включает в себя обследование при прохождении диспансеризации?

Диспансеризация предусматривает обследования в два этапа. На первом этапе проводятся: анкетирование, определение индекса массы тела, измерение артериального давления. В зависимости от возраста пациента проводятся  исследования: определение уровня общего холестерина, уровня глюкозы крови, измерение внутриглазного давления, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, исследование кала на скрытую кровь, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, флюорография легких, электрокардиография.
В процессе проведения исследований выявляются признаки хронических неинфекционных заболеваний, факторы риска их развития, сведения о потреблении наркотических средств и психоактивных веществ без назначения врача, определяются показания к дополнительным обследованиями. Завершается первый этап осмотром врача-терапевта с определением группы состояния здоровья (их три), группы диспансерного наблюдения, кратким профилактическим консультированием.

На втором этапе проводится дополнительное обследование с целью уточнения диагноза и углубленное профилактическое консультирование. Результаты осмотров и исследований вносятся в медицинскую документацию, которая  остается в лечебном учреждении, а также в паспорт здоровья, который выдается гражданину.

Медицинское вмешательство без согласия пациента может быть совершено:


1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители;


2) в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;


3) в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;


4) в отношении лиц, совершивших преступления;


5) при проведении судебно-медицинской экспертизы и судебно-психиатрической экспертизы.


Решение о медицинском вмешательстве без согласия пациента или его законного представителя в первых двух случаях принимается консилиумом врачей (если такой собрать невозможно, то лечащим (дежурным) врачом). В иных случаях решение принимает суд.

Что такое «Информированное согласие на медицинское вмешательство»? Зачем необходимо подписать этот документ?

В соответствии с требованиями статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предварительным условием любого медицинского вмешательства, при обращении пациента для получения первичной медико-санитарной помощи при выборе врача и медицинской организации, является дача его информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.

Такое согласие выступает дополнительным способом защиты прав пациентов, так как прежде чем совершать какие-либо действия, медицинский работник обязан в простой и понятной форме рассказать гражданину о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

И только на основе полученной информации гражданин принимает решение о получении медицинской помощи или об отказе от нее. Информированное согласие на медицинское вмешательство или информированный отказ от такого вмешательства должен быть подписан пациентом лично или его законным представителем.

Согласие оформляется в письменной форме и хранится в медицинских документах пациента.

Что делать если, по вашему мнению, Вам поставили ошибочный диагноз?

Если Вам показалось, что Вам поставили ошибочный диагноз или назначили малоэффективный метод лечения, первоначально обратитесь к администрации данного лечебного учреждения.
Если вопрос удастся решить на месте, обращаться в вышестоящую инстанцию уже не придется.

Если Вы получаете медицинскую помощь в рамках программы ОМС – в отдел по защите прав застрахованных для проведения экспертизы качества оказанных Вам медицинских услуг специалистами страховой медицинской организации.

Если диагноз поставлен в частной клинике – в Управление Росздравнадзора в Вашем регионе, где осуществляют надзор за соблюдением стандартов качества оказания медицинской помощи.

На какие виды медицинского вмешательства необходимо информированное согласие пациента?

Для получения первичной медико-санитарной помощи при выборе врача и медицинской организации каждый пациент дает информированное согласие на следующие виды медицинского вмешательства:

1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.

2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.

3. Антропометрические исследования.

4. Термометрия.

5. Тонометрия.

6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.

7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.

8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).

9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.

10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).

11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.

12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.

13. Медицинский массаж.

14. Лечебная физкультура.

Все эти действия необходимы для оценки состояния пациента, правильного диагностирования и оказания действительно качественной и всеобъемлющей помощи.

Что такое медицинская «квота»?

Лечение по «квоте» - оказание Высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) — это медицинская помощь, осуществляемая при помощи новейших достижений в области медицинских технологий с использованием ультрасовременного оборудования и уникальных методик лечения и выполняемая специалистами самой высокой квалификации.

ВМП оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи в следующих условиях:

- В дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

- Стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

ВМП оказывается в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, установленным программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (Приказ МЗ РФ от 29 декабря 2014 г. № 930н «Об утверждении порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной  информационной системы).

Какие существуют виды высокотехнологичной помощи?

Высокотехнологичная медицинская помощь оказывается в соответствии с Перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, установленным программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и утверждается Приказом Министерства здравоохранения (Приказ № 930 н 29 декабря 2014 г. «Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы»).
ВМП оказывается в соответствии с Перечнем видов ВМП, включенных в базовую программу ОМС, и Перечнем видов ВМП, не включенных в базовую программу ОМС. Независимо от вида ВМП является бесплатной, поскольку включена в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и финансируется ФФОМС.

ВМП в ОМС предусматривает основное количество профилей:

• травматологический и ортопедический;
• онкологический;
• офтальмологический;
• гинекологический;
• хирургия (органов брюшной полости, челюстно-лицевая, сердечно сосудистая, нейрохирургия);
• трансплантация органов и тканей;
• лечение тяжелых ожоговых травм;
• педиатрия.

На каком основании выдается медицинская «квота» на лечение?

Медицинскими показаниями к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи являются наличие у пациента заболеваний и (или) состояний, требующих применения высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с Перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, которые определяет лечащий врач медицинской организации, в которой пациент проходит диагностику и лечение в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи.

МРТ и КТ бесплатно

МРТ (магнитно резонансная томография), КТ (компьютерная томография) – современные эффективные методы диагностики. Данные виды исследования обладают высокой точностью и в некоторых случаях без них крайне сложно поставить точный диагноз. Кроме диагностической точности эти методы обладают и высокой стоимостью. Во многом это объясняется дороговизной оборудования, а также высокой стоимостью труда специалистов, проводящих диагностику. Делать эту услугу бесплатной для всех невозможно. Магнитно-резонансный анализ  и компьютерная томография входят в Обязательное медицинское страхование в перечень бесплатно оказываемых услуг.

1. Министерство Здравоохранения каждого региона выделяет бесплатные квоты на ВМП, в том числе на МРТ и КТ,  и распределяет их в медицинские организации.

2. Эти квоты медицинские организации распределяют между теми пациентами, кому эти услуги действительно необходимы. Количество квот ограничено, поэтому иногда на бесплатную диагностику с помощью МРТ  или КТ могут быть очереди.

Получить МРТ и КТ по полису ОМС можно при определенных условиях.

Медицинские показания к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи определяет лечащий врач медицинской организации, в которой пациент проходит диагностику и лечение в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи и (или) специализированной медицинской помощи, с учетом права на выбор медицинской организации.

Наличие медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи подтверждается решением врачебной комиссии указанной медицинской организации.
В направлении, которое оформляет лечащий врач, для получения пациенту ВМП должны быть указаны (согласно Приказу):

• фамилия, имя, отчество (при наличии);
• данные о месте жительства;
• номер полиса обязательного медицинского страхования пациента и название страховой медицинской организации (при наличии);
• страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии);
• код основного диагноза по МКБ-10;
• профиль, наименование вида ВМП;
• наименование медицинской организации для оказания ВМП;
• данные направившего лечащего врача (фамилия, имя, отчество, должность, контактные данные).

К направлению прилагаются следующие документы пациента:

• выписка из медицинской документации пациента за подписью лечащего врача и руководителя медицинской организации по месту лечения и наблюдения пациента;
• согласие на обработку персональных данных пациента;
• копии следующих документов пациента:
• документ, удостоверяющий личность и гражданство;
• полис ОМС (при наличии);
• страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии).

Для прохождения данных методов исследования бесплатно у пациента должно быть обоснованное направление от лечащего врача на данные виды диагностики.  При отсутствии свободных квот пациента должны поставить в очередь. Если лечащий врач дает направление на проведение данных видов диагностики, он обязан сообщить, где эти исследования  можно пройти бесплатно. В случае, если врач не знает о возможности бесплатного прохождения МРТ и КТ, следует обратиться к главврачу. Если и главврач не может помочь, то необходимо напрямую обращаться в свою страховую компанию при наличии полиса ОМС.

Что делать, если у Вас имеются жалобы на качество лечения и поведение медицинского персонала?

Теоретически, с жалобой на качество лечения и поведение медицинского персонала больницы или поликлиники вы можете обращаться:

1. К руководству данного медицинского учреждения.

2. В страховую медицинскую организацию, которая обязана не только организовывать вам медицинскую помощь, но и контролировать ее качество. Телефон страховой медицинской организации указан на вашем полисе ОМС. В случае вашей жалобы страховая медицинская организация обязана провести экспертизу качества медицинской помощи (с вашего согласия), организовать для вас консультацию независимого специалиста, дать вам направление в другую больницу или поликлинику.

3. Если страховая медицинская организация пытается проигнорировать вашу жалобу и ничем вам не помогает, обращайтесь в Территориальный Фонд ОМС или в Министерство здравоохранения.

4. Если же эти действия не принесли результата, вы можете обратиться в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации либо в суд.